Опыт использования автоматизированной системы расчета риска патологии плода

Авторы: Кащеева Т.К., канд. биол. наук, Полынцев Д.Г., канд. биол. наук, Шаповалов В.В., канд. биол. наук, Н.В. Вохмянина, О.П. Романенко О.П., канд. мед. наук, Баранов В.С., докт. мед. наук, Симаходский А.С., докт. мед. наук (НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН, ЗАО)

Биохимический скрининг (просеивание) – это отбор беременных женщин с высоким риском рождения детей с хромосомными болезнями и врожденными пороками. Этим беременным рекомендуется проведение дополнительных обследований – ультразвукового исследования (УЗИ) высокого уровня, пренатальной диагностики хромосомных заболеваний – для установления точного диагноза у плода. Просеивающие методы не являются диагностическими, зато удобны для массового применения и дешевы.

Скринирование беременных с целью исследования содержания специфических белков в сыворотке крови на разных сроках гестации проводится во многих странах с середины 80-х гг. Первоначально этот метод использовали для выявления врожденных пороков развития (ВПР) плода, а именно дефектов заращения невральной трубки (ДЗНТ): анэнцефалии и спинно-мозговой грыжи открытого типа. Такие пороки развития сопряжены с излитием фетальных жидкостей: крови плода, лимфатической жидкости и т.д., – в околоплодные воды, что приводит к резкому повышению уровня альфа-фетопротеина (АФП) в водах и, соответственно, в крови беременной. При проведении массовых обследований выяснилось, что в группу высокого риска пороков развития попадают и беременные с такими нарушениями у плода, как дефекты передней брюшной стенки, заболевания почек, нарушения кожных покровов и др. [1].

Беременные с устойчивым повышением содержания АФП в 2,5 и более раз в 15-16 недель беременности направляются на УЗИ высокого уровня с целью исследования плода на ВПР (рис. 1). При такой организации скрининга эффективность выявления ДЗНТ достигает 98 % [2].

При отборе группы высокого риска по ДЗНТ можно воспользоваться критерием «АФП более 2,5 МоМ». Тогда в группу риска попадет 70 % всех беременных со спинно-мозговой грыжей у плода и 98 % – с анэнцефалией [2]. МоМ (англ. multiple of medians – «кратность медиане») – отношение абсолютной измеренной величины у конкретной беременной к нормальной величине маркерного белка для данного срока беременности (медиане). Если у пациентки уровень АФП составляет 4,5 МоМ, значит, в ее крови содержание АФП повышено в 4,5 раза по сравнению с нормой. Известно, что уровни маркеров в крови матери имеют большой индивидуальный разброс, и часть беременных, для которых повышение уровня АФП не связано с ВПР плода, составит группу с ложно-положительными результатами скрининга [3].

В 1984 г. появилось сообщение о том, что при синдроме Дауна (СД) у плода наблюдается сниженный уровень АФП в крови матери во 2-м триместре беременности [4]. В ходе многолетних исследований были сформулированы четкие рекомендации по проведению скрининга хромосомной патологии у плода. Оптимальными сывороточными маркерами во 2-м триместре были признаны АФП, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и неконъюгированный эстриол (НЭ). При одновременном определении уровня АФП, ХГЧ и НЭ на 15–18-й неделях беременности в группу высокого риска хромосомной патологии попадает 67-72 % всех плодов с СД. В одних лабораториях проводится двойной тест (АФП и ХГЧ), в других – тройной. При применении маркера НЭ количество выявленных патологий увеличивается на 2-3 %, а ложно-положительных результатов – уменьшается [1].

В ходе общеевропейского межлабораторного исследования были проанализированы результаты биохимического скрининга 458 беременных, плод которых имел трисомию 21 и выявлены важные закономерности: уровень ХГЧ при СД повышался, а содержание АФП и НЭ – снижалось (рис. 2) [2]. На этом основании удалось рассчитать риск рождения больного ребенка в зависимости от возраста матери и уровней биохимических маркеров. В ряде стран (США, Финляндия, Чехия) были созданы компьютерные программы для математического расчета риска по результатам биохимического скрининга [5]. Изменяя границу риска, можно увеличивать количество выявленных плодов с трисомией 21 и, соответственно, ложно-положительных результатов (риск 1:360) либо, наоборот, уменьшать количество выявленных больных, одновременно снижая число ложно-положительных результатов (1:250). Оптимальным считается значение риска, при котором положительные результаты наблюдаются у 5 % проскринированных беременных.

В 1989 г. в Лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний человека НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН (Санкт-Петербург) был начат скрининг на АФП для беременных города (тест-системы «Диаплюс», Москва). С 1993 г. нами проводились селективные исследования, которые охватывали около 3–5 тыс. беременных в год. Были получены нормы распределений АФП и ХГЧ для беременных Санкт-Петербурга, определены указанные маркеры на разных сроках гестации при различных хромосомных нарушениях и ВПР у плода.

В марте 1997 г., благодаря появлению надежных относительно дешевых отечественных тест-систем для определения АФП и ХГЧ («Алкор-Био», СПб), по распоряжению Комитета по здравоохранению Администрации СПб начался тотальный биохимический скрининг беременных, проводимый силами биохимической лаборатории Диагностического медико-генетического центра (основная масса исследований) и Лаборатории пренатальной диагностики ИАГ (рис. 3).

Однако в ходе скрининга было выявлено, что врачи в женских консультациях не всегда могли адекватно интерпретировать имеющиеся отклонения в уровнях маркеров, особенно при отсутствии УЗ-обследования всех беременных. Беременные не направлялись в Лабораторию пренатальной диагностики или направлялись с большим опозданием, что делало невозможным пренатальное кариотипирование, обязательное для беременных с высоким риском СД у плода. Существующие коммерческие программы мониторинга не могли быть использованы, так как не были приспособлены для массовых обследований.

В 1999-2000 гг. усилиями специалистов ООО "Мединформатика", ЗАО "Алкор-Био" (СПб) и Лаборатории пренатальной диагностики ИАГ была разработана и внедрена Программа мониторинга СД. В ее функции входят:

• регистрация всех беременных, участвующих в скрининге,
• расчет риска ВПР у плода,
• расчет риска СД у плода,
• формирование списков беременных, направленных по результатам скрининга на УЗИ 2-го уровня для исключения ВПР и (или) в Лабораторию пренатальной диагностики для исключения СД у плода,
• регистрация исходов беременностей, сопряженная с городским регистром ВПР,
• накопление базы данных нормальных и патологических результатов.

Основой для разработки Программы послужили результаты предшествующего тестирования маркерных сывороточных белков при нормальной беременности и беременности плодом с хромосомными аберрациями, в том числе с болезнью Дауна. Отметим, что помимо СД у плода уровень маркерных сывороточных белков зависит и от многих других причин, таких как, вес матери, наличие инсулинзависимого сахарного диабета, заболевания почек, курение, раса и др.

С 1997 г. мы проанализировали риск рождения ребенка с пороками развития у 79 беременных с трисомией 21 у плода: в группу риска попали 56 беременных (70,9 %) с этой патологией (рис. 4). При увеличении возраста женщины риск, естественно, увеличивается. У беременных старше 39 лет выявляемость достигает 90,3 %. К сожалению, почти половина беременных этой группы по разным причинам (явка на ПД после 21-й недели беременности, отказ от диагностики, отсутствие своевременного направления на ПД и т.д.) не прошла пренатальную диагностику и родила детей, больных СД.

Проанализировав исходы беременности у пациенток с измененными уровнями маркерных белков, мы пришли к выводу о необходимости особого акушерского внимания к этим беременным, так как частота неблагоприятных исходов гестации в этой группе женщин повышена. Особенно опасно, когда оба маркера имеют либо очень низкие, либо очень высокие значения, поскольку почти у 60 % пациенток с такими показателями впоследствии возникает угроза прерывания беременности [6]. Согласно нашим наблюдениям, изменения в уровне сывороточных маркеров появляются за две-три недели до появления клинических признаков неблагоприятного течения беременности.

Использование четко организованной централизованной системы обследования беременных позволило существенно снизить количество случаев перинатальной смертности с 0,0134 % в 1997 г. до 0,0110 % в 2000 г.

Таким образом, разработанная и внедренная в городе компьютеризированная система скрининга маркерных сывороточных белков может иметь существенное значение не только для эффективного выявления женщин с высоким риском рождения детей с наследственной и врожденной патологией, но и женщин с потенциальным риском угрозы прерывания и неблагополучного исхода беременности.

Авторы выражают признательность И.В. Бутомо и другим сотрудникам Медико-генетического Центра за предоставление сведений о детях с синдромом Дауна, Т.В.Кузнецовой и сотрудникам Лаборатории пренатальной диагностики за информацию о кариотипировании плода.

Литература:

1) Пренатальная диагностика / В.С.Баранов, Т.В.Кузнецова, Т.Э.Иващенко, Т.К. Кащеева; Под ред. А.И.Карпищенко // Мед. лаб. диагностика (программы и алгоритмы): Справ. СПб.: Интермедика, 2001. С. 249–272.

2) Wald N.J., Cuckle H.S. Alpha-fetoprotein in the antenatal diagnosis of open neural tube defects // Brit. J. of Hosp. Med. 1980. Vol. 23. № 5. P. 475–489.

3) Исследование АФП и ХГ в сыворотке крови беременных, корреляция с состоянием плода и течением беременности / Т.К.Кащеева, В.Г.Вахарловский, М.Е.Гусева и др.; Мед.-генетическая служба Санкт-Петербурга (к 30-летию медико-генетического центра). СПб., 1999. С. 174–178.

4) An association between low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal abnormalities / I.R.Merkatz, H.M.Nitowsky, J.N.Macri, W.E.Johnson // Am. J. of Obst. Gynec. 1984. Vol.148. P. 886–894.

5) D.Stejskal Screening protocol in Czech Republic // Down’s Screening News. 2001. Vol. 8. № 1. P.11–12.

6) Опыт селективного скрининга маркерных сывороточных белков / Т.К.Кащеева, В.Г.Вахарловский, Т.В.Кузнецова, В.С.Баранов // Современные мед. технологии. Новосибирск, 1999. С. 281–282.