Количественное определение в крови простатического специфического антигена как скрининг - тест ранней диагностики рака предстательной железы
Авторы: Е.О. Комлева, В.В. Волков, Д.А. Николаев
Согласно данным Популяционного ракового регистра за 2004 год рак предстательной железы (РПЖ) занимает в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Санкт-Петербурга четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и ободочной кишки (табл. 1).
Т а б л и ц а 1
Структура онкологической заболеваемости мужского населения
Санкт-Петербурга в 2004 году
|
Ранг |
Локализация опухоли |
Абс. число |
% |
|
1 |
Трахея, бронхи, легкое (С33, 34)
|
1407 |
18,6 |
|
2 |
Желудок (С16)
|
869 |
11,5 |
|
3 |
Ободочная кишка (С18)
|
618 |
8,2 |
|
4 |
Предстательная железа (С61)
|
601 |
7,9 |
Показательно, что в 2002 году количество случаев РПЖ (на 100 тыс. мужчин) составляло 21,3%, а в 2004 – 29%.
Необходимо отметить позднюю выявляемость РПЖ. Так за период 1990 – 2004 г.г. количество больных, взятых на учет по поводу РПЖ IVстадии возросл более чем в два раза (табл. 2).
Т а б л и ц а 2
Доля больных, взятых на учет в Санкт-Петербурге с IVстадией рака предстательной железы
|
Годы наблюдения |
1990
|
2000 |
2002 |
2003 |
2004 |
|
Доля больных РПЖ, % |
10,1 |
19,0 |
19,2 |
20,0 |
22,4
|
Одногодичная летальность и/или доля больных, умерших в течении первого года жизни, после формулирования диагноза составляет для РПЖ 25,7% (данные 2004 г.).
Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях этой патологии диктует необходимость разработки систем скрининга мужского населения старше 50-летнего возраста с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами РПЖ. Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих такого рода обследованию, составляет 70 – 75 лет.
Программа скрининга предусматривает тестирование с периодичностью один раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска – один раз в 6 месяцев.
Идеальный диагностический тест на РПЖ, обладающий высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью сейчас отсутствует. Поэтому большинство целенаправленных диагностических программ, в том числе и скрининговых, предлагает сочетанное использование трех методов:
– анализ сыворотки крови на уровень ПСА;
– пальпация ПЖ через прямую кишку (ПРИ);
– ультразвуковое исследование ПЖ ректальным датчиком (ТРУЗИ).
Подозрение на РПЖ (повышение концентрации ПСА, наличие в простате суспициозно измененной ткани, обнаружение в ПЖ гипоэхогенных участков и/или определенные сочетания указанных признаков, является показанием к выполнению мульфокальной биопсии простаты. Соответствующую диагностическую процедуру проводят в качестве завершающего этапа алгоритма диагностического поиска.
В рамках практической реализации программы “Онкология 2001– 2005 гг.” клинико-диагностическая лаборатория ГКОД выполнила обследование на ПСА 3 980 пациентов. Полученные при этом данные представлены в табл. 3.
Уровнь концентрации общего простатического специфического антигена у обследованных больных
Т а б л и ц а 3
|
Концентрация ПСА (мкг/л) |
Абс. Число больных |
% |
|
0 – 4
|
2426 |
60,96 |
|
> 4 – 10
|
568 |
14,27 |
|
> 10 –20
|
342 |
8,59 |
|
> 20
|
644 |
16,18 |
Общепризнанно, что клиническая интерпретация результатов индикации ПСА должна опираться на специальную шкалу (табл. 4).
Т а б л и ц а 4.
Диагностическая шкала концентрации общего простатического специфического антигена
|
Пороговое значение |
Пограничное значение (серая зона) |
Патологическое значение |
|
Концентрация ПСА (мкг/л) |
||
|
4,0
|
4 – 10,0 |
> 10,0 |
Уровень порогового значения ПСА принимается равным 4 мкг/л, поскольку лишь у 0,5% пациентов с концентрацией ПСА < 4 мкг/л может быть выявлен РПЖ.
Концентрация ПСА четко демонстрирует тенденцию к увеличению с возрастом (табл. 5).
Т а б л и ц а 5
Возрастная динамика концентрации в крови
общего простатического антигена
|
Возраст, лет |
|||
|
40 – 49 |
50 – 59
|
60 – 69 |
70 – 79 |
|
Концентрация ПСА (мкг/л) |
|||
|
2,5 |
3,5
|
4,5 |
6,5 |
Критическим значением размера ежегодного прироста уровня ПСА (ПСА V) является 0,75 – 1 мкг/л. Большиевеличины ПСА V необходимо рассматривать в качестве настораживающих в аспекте вероятности развития РПЖ.
Если уровень ПСА < 4 мкг/л (схема 1) и пальцевое исследование ПЖ не позволяет предположить наличие опухоли, рекомендуют повторный осмотр через 1 год (для лиц с отягощенной по РПЖ наследственностью через 6 месяцев).
При уровне ПСА < 4 мкг/л и пальпаторно определяемых очагах уплотнения ПЖ, показано ее трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). В случае выявления гиперэхогенных (кальцинаты) или изоэхогенных (узлы доброкачественной гиперплазии ПЖ – ДГПЖ), рекомендуется контроль через 6 – 12 месяцев. При выявлении очагов гипоэхогенного характера, показана мультифокальная пункционная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ.
|
Исследование крови на ПСА |
С х е м а 1. Алгоритм стандартного обследования для диагностики
рака предстательной железы
П р и м е ч а н и е. ПСА – простатический специфический антиген (мкг/л); ПРИ – пальцевое ректальное исследование; ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование.
Если пальцевое ректальное исследование ПЖ не выявляет патологических изменений, а уровень ПСА соответствует, так называемой, «серой зоне», следует рекомендовать его повторное определение через 6 недель. За указанный период проводят двух или трехнедельный курс антибактериальной терапии. В случае нормализации концентрации ПСА (< 4 мкг/л), обследование может быть прекращено на 6-12 месяцев.
Если при повторном анализе высокий уровень ПСА сохраняется, необходима мультифокальная пункционная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ. Биопсия показана также на фоне сочетания умеренного (в пределах 4 – 10 мкг/л) повышения концентрации ПСА и пальпаторных изменений ПЖ.
При значениях ПСА >10 мкг/л ее требуется выполнять в обязательном порядке (схема 2).
В условиях выявления простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) низкой степени (low-grade-PIN), допустим переход к наблюдению пациента с контролем уровня ПСА, в то время как при наличии очагов ПИН высокой степени (hight-grade-PIN), требуется выполнить повторную биопсию ПЖ через 3 месяца. Обоснованием подобной тактики являются данные, свидетельствующие о быстром развитии РПЖ на фоне ПИН высокой степени и частом (до 30 – 50%) обнаружении при этом очагов аденокарциномы.
Ребиопсия показана в тех случаях, когда несмотря на результаты первичного исследования, диагностирующие наличие ДГПЖ, у пациента отмечается высокий (> 10 мкг/л) урове7нь ПСА или регистрируется интенсивный (> или = 20% за 6 м6есяцев) прирост значения данного параметра.
С х е м а 2. Варианты алгоритма обследования в зависимости от результатов первичной биопсии предстательной железы
П р и м е ч а н и е. РПЖ – рак предстательной железы; ПИН – простатическая интраэпитеальная неоплазия; ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ПСА – простатический специфический антиген (мкг/л).
В целях дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ следует рекомендовать определение не только общего ПСА, но и свободного ПСА (референтное значение последнего составляет < 1 мкг/л), с учётом расчетов их процентного соотношения: ( ПСА с / ПСА общ х 100%).
У пациентов с ДГПЖ подобный коэффициент обычно составляет >/=20%, снижаясь при РПЖ (<15%). Обнаружение пограничного (15 – 20%) значения указанного соотношения сопряжено с необходимостью повторить исследование через 6 месяцев.
При концентрации общего ПСА в диапазоне 4 – 10 мкг/л и соотношение сПСА / общ ПСА < 15%, возникает основание предположить наличие РПЖ. Верификацию диапазона обеспечивает гистологическое исследование образцов ткани ПЖ.
С учетом экономичных реалий российского здравоохранения представляется крайне необходимой разработка и внедрение в практику высокотехнологичных программ профилактики, которые гармонично интегрируют доступность используемых методов, их высокую чувствительность и специфичность с приемлемыми финансовыми затратами.В рамках этой концепции предлагается следующий алгоритм обследования РПЖ.
При положительном результате пальпаторного исследования ПЖ и концентрации ПСА < 4 мкг/л пациенты наблюдаются ежегодно. При уровне ПСА > 10 мкг/л рекомендуется биопсия. При увеличении объема ПЖ и концентрации ПСА от 4 до 10 мкг/л измерение общего и свободного антигена проводится каждые 6 месяцев, а при повышении концентрации ПСА на 20% и более необходима биопсия.
Сформулированную выше программу следует оценивать как общую постановку вопроса. Несомненно, что она нуждается в детализации. Так, уже сейчас очевидно, что у мужчин с семейной историей РПЖ первой степени родства заболевание обычно диагностируется в более раннем возрасте и скрининг целесообразно начинать с 40 лет, используя молекулярно-генетические методы исследования.
В заключении следует констатировать, что использование и адекватная интерпретация результатов определения ПСА для оценки состояния и прогноза РПЖ остается основным приложением этого онкомаркера в клинике.
Увеличение уровня ПСА у больных при РПЖ происходит значительно быстрее, чем у пациентов с ДГПЖ. Имеется положительная корреляция между содержанием ПСА в сыворотке крови и степенью злокачественности, а также распространенностью опухолевого процесса. Уровни ПСА 10 – 20 мкг/л свидетельствуют о прорастании капсулы, а > 40 мкг/л – о наличии метастазов.
После радикальной простатэктомии измерение ПСА является единственным тестом, указывающим на ранний рецидив РПЖ. В оптимальном случае онкомаркер практически не должен определяться (до 0,1 мкг/л), а любое превышение данного уровня свидетельствует о наличии остаточной опухоли, региональных или отдаленных метастазов.
Значительное (около 50% в течение месяца) снижение концентрации ПСА является одним из критериев адекватности лучевой и гормональной терапии. При отсутствии соответствующего эффекта, важно проводить контроль уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА), поскольку у больных с метастазирующим РПЖ наблюдается одновременное повышение и его концентрации.
В заключении подчеркнем, что современное состояние онкоурологии требует внедрения скрининга на РПЖ, предусматривающего, в частности, определение ПСА. Анализ сведений литературы формирует понимание данной реакции как одного из элементов системы комплексной профилактики развития инкурабельной стадии соответствующей патологии.
Используемая литература:
- Практическая онкология: избранные лекции. / Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. Санкт-Петербург: Центр Томм, 2004. – 784 с.
- Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко и др/. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.
- Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. 2-е изд., без изменений. –М: Медпресс-Информ. 2004. – 168 с.
